地域密着型サービス事業者の方へ
更新日:2022年12月9日
地域密着型サービス事業者の皆様への各種手続き
指定更新の届出について
事業所の指定更新時に、届出が必要となります。
事業所によって提出書類が異なりますので、下記の「指定更新提出書類一覧表」をもとに申請書類を提出してください。
新規指定の届出について
新規事業所指定については「香取市高齢者保健福祉計画・第8期介護保険事業計画」に基づき、検討、整備を進めております。
詳しくは香取市高齢者福祉課までお問い合わせください。
申請書類一覧
申請書類の一覧です。必要なものをダウンロードしてお使いください。
指定申請付表03小規模多機能型居宅介護事業所(ワード:81KB)
指定申請付表04認知症対応型共同生活介護事業所(ワード:56KB)
指定申請付表06地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(ワード:77KB)
【別紙03-02】(共通)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書<指定事業者用>(エクセル:23KB)
【別紙1】(共通)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(エクセル:79KB)
参考様式01-3(小規模多機能型居宅介護)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(エクセル:187KB)
参考様式01-4(グループホーム)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(エクセル:187KB)
参考様式01-6(地域密着型特別養護老人ホーム)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(エクセル:269KB)
参考様式01-8(看護小規模多機能型居宅介護)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(エクセル:188KB)
参考様式01-9(地域密着型通所介護)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(エクセル:262KB)
参考様式02(共通)管理者・代表者経歴書(ワード:38KB)
参考様式07(共通)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(ワード:32KB)
参考様式08(地域密着型通所介護)サービス提供実施単位一覧表(ワード:29KB)
参考様式09(地域密着型)介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(ワード:43KB)
参考様式10(共通)当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(ワード:29KB)
参考様式12 (地域密着型通所介護)職員配置状況表(エクセル:31KB)
参考様式13(共通)建物安全性等調査票(エクセル:39KB)
変更届について
管理者や計画作成担当者等の人員配置を変える時、介護保険給付の加算を変える時に、変更届が必要となります。変更内容によって提出いただく書類が異なりますので、下記の「変更届書類一覧表」をもとに書類を提出してください。
加算届について、算定する月の前月15日(土曜・日曜・祝日の場合は、直近の平日)までに提出してください。
また、加算の要件を満たさなくなった場合は、上記日時にかかわらず速やかに提出してください。
(地域密着型通所介護)加算変更添付書類一覧(PDF:117KB)
(グループホーム)加算変更添付書類一覧(PDF:115KB)
(小規模多機能型居宅介護)加算変更添付書類一覧(PDF:109KB)
(地域密着型特別養護老人ホーム)加算添付書類一覧(PDF:135KB)
【別紙03-02】(共通)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(エクセル:23KB)
(別紙1)(共通)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(エクセル:79KB)
別紙7-2(特養)夜勤職員配置体制に係る届出書(エクセル:38KB)
別紙7-3(特養)夜勤職員の勤務時間一覧表(エクセル:33KB)
別紙9-3(特養)看護体制加算に係る届出書(エクセル:56KB)
別紙9-4(特養)看取り介護体制に係る届出書(エクセル:58KB)
別紙11(特養)栄養マネジメントに関する届出書(エクセル:61KB)
別紙12-3 (地域密着型通所介護)サービス提供体制強化加算に関する届出書(エクセル:88KB)
別紙12-4(特養)サービス提供体制強化加算に関する届出書(エクセル:513KB)
別紙12-5(小規模多機能型)サービス提供体制強化加算に関する届出書別紙(エクセル:68KB)
別紙12-6(グループホーム)サービス提供体制強化加算に関する届出書(エクセル:94KB)
別紙16(特養)日常生活継続支援加算に関する届出書(エクセル:505KB)
別紙16-2(特養)テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書(エクセル:513KB)
別紙19(地域密着型通所)ADL維持等加算に係る届出書(エクセル:17KB)
別紙21(特養)配置医師緊急時対応加算に係る届出書(エクセル:58KB)
別紙22(特養)介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書(エクセル:509KB)
別紙23(特養)褥瘡マネジメントに関する届出書(エクセル:14KB)
別紙(グループホーム)医療連携体制加算に関する届出書(エクセル:49KB)
別紙(グループホーム)若年性認知症利用者受入加算確認票(エクセル:10KB)
別紙(共通)科学的介護推進体制加算に関する届出書(エクセル:26KB)
感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価届出様式(エクセル:48KB)
休止・廃止・再開届について
事業所の休止・廃止・再開をする場合、届出が必要になります。
【第3号様式】(共通)廃止・休止・再開届出書(ファイル:68KB)
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このページの作成担当
高齢者福祉課 保険管理班
〒287-8501 千葉県香取市佐原ロ2127番地 (市役所1階)
電話:0478-50-1208 ファクス:0478-79-6160
