介護保険負担限度額認定申請書

居住費（滞在費）および食費の限度額認定を受ける場合に提出してください。
要件を満たした方には負担限度額認定証と決定通知書を郵送で交付します。詳細については以下のファイルをご覧ください。
・介護保険負担限度額認定申請のご案内（PDF：253KB）
・介護保険負担限度額認定申請のご案内（ワード：27KB）

• 介護保険負担限度額認定申請書
• 同意書
• 本人及び配偶者が有する資産がわかるもの(通帳の写しなど)

詳細は、上記の「介護保険負担限度額認定についてのご案内」をご覧ください。

• 高齢者福祉課　（電話：0478-50-1208）
• 支所課市民福祉班（小見川支所内）　
• 支所課山田支所班（山田支所内）
• 支所課栗源支所班（栗源支所内）

• 介護保険負担限度額認定申請書・同意書（PDF：100KB）
• 介護保険負担限度額認定申請書・同意書（エクセル：22KB）
• 介護保険負担限度額認定申請書・同意書(記入例)（PDF：185KB）
• 介護保険負担限度額認定申請書・同意書(記入例)（エクセル：27KB）