介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書

ポータブルトイレや入浴用補助用具などの購入費用の支給（利用限度は年間10万円まで）を受ける際に提出してください。
一旦購入費用全額を支払いいただき、申請後介護給付分をお返しします。
選択制福祉用具(固定用スロープ・歩行器(歩行車を除く)・歩行補助つえ(松葉づえを除く))を購入する場合は、事前申請が必要です。

<事前申請>選択制福祉用具を購入の場合のみ必要

• 商品のカタログ
• 設置箇所の図面(固定用スロープのみ)
• 設置前の写真(固定用スロープのみ)

<購入後申請>すべて共通

• 領収書
• 商品のカタログ
• 委任状(振込口座が認定者本人でない場合)

• 高齢者福祉課　（電話：0478-50-1208）
• 支所課市民福祉班（小見川支所内）　
• 支所課山田支所班（山田支所内）
• 支所課栗源支所班（栗源支所内）

• 介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書類一式（エクセル：43KB）
• 介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書類一式（PDF：100KB）
• 介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書類一式【記載例】（PDF：264KB）
• 福祉用具購入事前確認票（ワード：10KB）
• 福祉用具購入事前確認票（PDF：67KB）
• 福祉用具購入事前確認票【記入例】（PDF：147KB）