介護保険居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書

更新日:2022年4月26日

介護保険居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書

手続きの概要 ポータブルトイレや入浴用補助用具などの購入費用の支給(利用限度は年間10万円まで)を受ける際に提出してください。
一旦購入費用全額を支払いいただき、申請後介護給付分をお返しします。
対象者 要介護(支援)認定者
受付期間 随時(土曜日曜・祝日・年末年始を除く)
手続きに必要な
添付書類等
  • 領収書
  • 商品のパンフレット等の切り抜き(コピーでも可)
  • 委任状(振込口座が認定者本人でない場合)
手数料・使用料 なし
提出先・担当部署
  • 高齢者福祉課 (電話:0478-50-1208)
  • 支所課市民福祉班(小見川支所内) 
  • 支所課山田支所班(山田支所内)
  • 支所課栗源支所班(栗源支所内)
様式のダウンロード

PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader が必要です。お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。 Get Adobe Acrobat Reader DC (新規ウインドウで開きます。)

このページの作成担当

高齢者福祉課 保険管理班
〒287-8501 千葉県香取市佐原ロ2127番地 (市役所1階)
電話:0478-50-1208 
ファクス:0478-79-6160

このページの作成担当にメールを送る

本文ここまで