福祉用具購入費等（特定福祉用具）受領委任払い支給申請書

更新日：2022年4月26日

香取市福祉用具購入費等（特定福祉用具）受領委任払い支給申請書

手続きの概要	ポータブルトイレや入浴用補助用具などの購入費用の支給（利用限度は年間10万円まで）を受ける際に提出してください。受領委任払いの場合、自己負担分のみ支払を行い、介護給付分については、登録事業者へ振り込みます。受領委任払いを利用する場合は、あらかじめ市へ登録を行った事業者を利用する必要があります。
対象者	要介護（支援）認定者
受付期間	随時（土曜日曜・祝日・年末年始を除く）
手続きに必要な添付書類等	領収書販売金額・自己負担額・保険給付額の内訳が分かる書類商品のパンフレット等の切り抜き（コピーでも可）
手数料・使用料	なし
提出先・担当部署	高齢者福祉課　（電話：0478-50-1208）支所課市民福祉班（小見川支所内）　支所課山田支所班（山田支所内）支所課栗源支所班（栗源支所内）
様式のダウンロード	香取市福祉用具購入費等（特定福祉用具）受領委任払い支給申請書類一式（エクセル：54KB）香取市福祉用具購入費等（特定福祉用具）受領委任払い支給申請書類一式（PDF：114KB）香取市福祉用具購入費等（特定福祉用具）受領委任払い支給申請書類一式【記載例】（PDF：279KB）

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高齢者福祉課　保険管理班
〒287-8501　千葉県香取市佐原ロ2127番地　(市役所1階）
電話：0478-50-1208　ファクス：0478-79-6160