福祉用具購入費等（特定福祉用具）受領委任払い支給申請書

ポータブルトイレや入浴用補助用具などの購入費用の支給（利用限度は年間10万円まで）を受ける際に提出してください。
受領委任払いの場合、自己負担分のみ支払を行い、介護給付分については、登録事業者へ振り込みます。
受領委任払いを利用する場合は、あらかじめ市へ登録を行った事業者を利用する必要があります。
選択制福祉用具(固定用スロープ・歩行器(歩行車を除く)・歩行補助つえ(松葉づえを除く))を購入する場合は、事前申請が必要です。

<事前申請>選択制福祉用具を購入の場合のみ必要

• 商品のカタログ
• 設置箇所の図面(固定用スロープのみ)
• 設置前の写真(固定用スロープのみ)

<購入後申請>すべて共通

• 領収書
• 販売金額・自己負担額・保険給付額の内訳が分かる書類
• 商品のカタログ

• 高齢者福祉課　（電話：0478-50-1208）
• 支所課市民福祉班（小見川支所内）　
• 支所課山田支所班（山田支所内）
• 支所課栗源支所班（栗源支所内）

• 香取市福祉用具購入費等（特定福祉用具）受領委任払い支給申請書類一式（エクセル：54KB）
• 香取市福祉用具購入費等（特定福祉用具）受領委任払い支給申請書類一式（PDF：114KB）
• 香取市福祉用具購入費等（特定福祉用具）受領委任払い支給申請書類一式【記載例】（PDF：279KB）
• 福祉用具購入事前確認票（ワード：10KB）
• 福祉用具購入事前確認票（PDF：67KB）
• 福祉用具購入事前確認票【記入例】（PDF：147KB）