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交通事故等にあったとき

更新日：2026年11月12日

第三者行為（交通事故など）により介護保険サービスを受けるとき

介護保険の第1号被保険者（65歳以上）の方は、第三者行為（交通事故など）が原因で要介護状態になったり、要介護度が重度化した場合でも、要支援・要介護認定を受けた上で、介護保険のサービスをご利用いただけます。
　
　ただし、サービスにかかる費用は、加害者が負担するのが原則ですので、市が一時的にその費用を立て替え、あとで加害者に請求することとなります。
　市が支払った費用が第三者行為によるものかを把握するため、介護保険の第1号被保険者（65歳以上）の方が、第三者行為によって介護保険のサービスを利用する場合には、市への届出が義務付けられていますので、必要書類の提出をお願いいたします。

届け出に必要なもの

  1. 第三者の行為による傷病届ダウンロードのリンク　新規ウインドウで開きます。（様式）(PDF:108KB)
  2. 念書ダウンロードのリンク　新規ウインドウで開きます。（様式）(PDF:48KB)
  3. 誓約書ダウンロードのリンク　新規ウインドウで開きます。（様式）(PDF:60KB)
  4. 交通事故証明書（交通事故の場合／自動車安全運転センターが発行するもの）
  5. 交通事故発生状況報告書ダウンロードのリンク　新規ウインドウで開きます。（様式）(PDF:223KB)
  6. 交通事故証明書入手不能理由書（4．交通事故証明書が提出できない場合）ダウンロードのリンク　新規ウインドウで開きます。（様式）(PDF:203KB)　

※市は、請求に関する一連の手続きを千葉県国民健康保険団体連合会に委任します。

任意保険使用事案において任意保険会社から書類の作成及び提出の援助を受ける場合

  1. 第三者の行為による傷病届ダウンロードのリンク　新規ウインドウで開きます。（様式）(PDF:141KB)
  2. 同意書ダウンロードのリンク　新規ウインドウで開きます。（様式）(PDF:69KB)
  3. 事故発生状況報告書ダウンロードのリンク　新規ウインドウで開きます。（様式）(PDF:99KB)
  4. 交通事故証明書（交通事故の場合／自動車安全運転センターが発行するもの）
  5. 交通事故証明書入手不能理由書（4．交通事故証明書が提出できない場合）ダウンロードのリンク　新規ウインドウで開きます。（様式）(PDF:136KB)　

新規ウィンドウで開きます。（参考）千葉県国民健康保険団体連合会のホームページ（外部サイト）

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このページの作成担当

高齢者福祉課　給付管理班
〒287-8501　千葉県香取市佐原ロ2127番地　(市役所1階）
電話：0478-50-1208　
ファクス：0478-79-6160

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