合併処理浄化槽設置整備事業補助金交付申請書

1. 浄化槽法第5条第2項に規定する日数を経過した浄化槽設置届出書の写し又は確認済証の写し
2. 未納のない証明書(申請時に住所が市外の方は同意書)
3. 設置場所の案内図、平面図及び排水系統図
4. 工事請負契約書の写し及び見積書の写し
5. 浄化槽の構造図
6. 当該浄化槽が国庫補助指針に適合していることを示す書類（登録証の写し及び管理票）
7. 保証登録証
8. 貸主の承諾書（借地の場合）

　注釈：「転換計画書」の提出が必要な場合もあります

• 下水道課　（電話：0478-54-3521）

■申請時必要書類様式

• 交付申請書（PDF：99KB）
• 交付申請書（ワード：17KB）
• 工事請負契約書【N20型参考様式】（PDF：118KB）
• 工事請負契約書【N20型参考様式】（ワード：17KB）
• 工事請負契約書【N10型参考様式】（PDF：118KB）
• 工事請負契約書【N10型参考様式】（ワード：17KB）
• 転換計画書【単独浄化槽からの転換】（PDF：62KB）
• 転換計画書【単独浄化槽からの転換】（ワード：16KB）
• 転換計画書【汲み取りからの転換】（PDF：40KB）
• 転換計画書【汲み取りからの転換】（ワード：16KB）
• 同意書【申請時に住所が市外の方】（PDF：51KB）
• 申請時提出書類チェックリスト（PDF：63KB）

■実績報告時必要書類様式

• 実績報告書（PDF：97KB）
• 実績報告書（ワード：18KB）
• 浄化槽保守点検・清掃委託等契約書【一括契約書参考様式】（PDF：123KB）
• 浄化槽保守点検・清掃委託等契約書【一括契約書参考様式】（ワード：12KB）
• 事業施工結果報告書（PDF：115KB）
• 事業施工結果報告書（ワード：37KB）
• 浄化槽の保守点検及び清掃に関する誓約書（PDF：68KB）
• 転換結果報告書（PDF：61KB）
• 転換結果報告書（ワード：17KB）
• 放流先がない場合の宅内処理装置設置施工結果報告書（PDF：66KB）
• 放流先がない場合の宅内処理装置設置施工結果報告書（ワード：14KB）
• 交付請求書（PDF：60KB）
• 交付請求書（ワード：15KB）
• 補助金振込先口座（PDF：46KB）
• 補助金振込先口座（ワード：28KB）
• 実績報告時提出書類チェックリスト（PDF：73KB）

■その他申請書様式（必要に応じて使用してください）

• 変更承認申請書（PDF：66KB）
• 変更承認申請書（ワード：16KB）