下水道排水設備指定工事店指定申請書

• 随時（土曜日、日曜日、祝日、年末年始を除く）
• 指定工事店の更新の場合は、期間満了の1カ月前までに提出

1. 個人の場合は住民票又は住民票記載事項証明書、法人の場合は登記事項証明書
2. 代表者及び役員に関する香取市下水道排水設備指定工事店規則第3条第1項第4号アからオまでに該当しないことを証する書類（第2号様式）
3. 営業所の平面図及び写真（第3号様式）
4. 専属責任技術者名簿（第4号様式）及び雇用を証する書類
5. 専属することとなる責任技術者の排水設備工事責任技術者証の写し
6. 香取市下水道排水設備指定工事店規則第3条第1項第2号アからエに掲げる機械器具の全てを所有していることを証する書類（第5号様式）

• 新たに指定工事店の指定を受ける場合：1件につき10,000円
• 継続し指定工事店の指定を受ける場合：1件につき5,000円（いずれの場合も申請の際に納付してください）

下水道課（電話：0478-54-3521）

• 下水道排水設備指定工事店指定申請書（第1号様式）（ワード：10KB）
• 誓約書（第2号様式）（ワード：8KB）
• 営業所の平面図及び写真（第3号様式）（ワード：10KB）
• 責任技術者名簿（第4号様式）（ワード：11KB）
• 機械器具調書（第5号様式）（ワード：8KB）
• 下水道排水設備指定工事店指定申請書（第1号様式）（PDF：95KB）
• 誓約書（第2号様式）（PDF：58KB）
• 営業所の平面図及び写真（第3号様式）（PDF：53KB）
• 責任技術者名簿（第4号様式）（PDF：84KB）
• 機械器具調書（第5号様式）（PDF：56KB）
• 下水道排水設備指定工事店指定申請書（第1号様式）記入例（PDF：106KB）
• 誓約書（第2号様式）記入例（PDF：251KB）
• 責任技術者名簿（第4号様式）記入例（PDF：92KB）