後期高齢者医療短期人間ドック助成申請書

　
後期高齢者医療保険に加入している方が、人間ドックを受検する前に提出してください。受検後の申請には助成できません。
　
人間ドックの検査項目に健康診査の健診項目を全て含む必要があります。詳しくは健康診査のページの基本的な健診項目をご覧ください。　
脳ドックで健康診査の健診項目を含まない場合は助成できません。
　
助成額
　検査費用の7割の額。1,000円未満の端数があるときは端数を切り捨てた額。（上限額30,000円）
　
承認申請の手順

1. 病院で人間ドックの予約をする。
2. 印鑑を持って、市役所窓口で手続きをする。（注釈1）
3. 受検日までに承認書が郵送されるので、承認書を持って病院で受検する。

（注釈1）承認書の郵送には時間がかかります。受検日の2週間前までに申し込むようお願いいたします。
　
検査結果
　保健指導用の資料として、検査報告書を市に提出してください。
　
助成金の請求
　・指定医療機関で受検した場合は、医療機関が代理請求するため、助成額を差し引いた額を受検者が医療機関へ支払います。
　
指定医療機関は、次の医療機関です。

• 千葉県立佐原病院
• 香取おみがわ医療センター
• あいざわクリニック
• 成田赤十字病院
• 島田総合病院
• 千葉脳神経外科病院
• 亀田総合病院附属幕張クリニック
• 国保旭中央病院
• 成田富里徳洲会病院
• 香取医院
• 志津南クリニック
• 国際医療福祉大学成田病院
• IMS Me-Lifeクリニック千葉
• おみがわ内科循環器クリニック
• 井上記念病院
• 霞ヶ浦成人病研究事業団　健診センター

　・指定医療機関以外で受検した場合は、交付請求書に領収書、承認書及び検査報告書を添えて市に請求して下さい。
　

• 後期高齢者医療保険料（納期到来分）を完納していること
• 当該年度において、1度目の受検であること（注釈2）
• 当該年度で1回目の受検であること（注釈2）
• 当該年度で健康診査を受検しないこと（注釈2）

　
（注釈2）当該年度とは4月から翌年3月までの1年間をさします

• 印鑑

• 市民課　年金・高齢者医療班　（電話：0478-50-1228）
• 小見川支所　市民福祉班　（電話：0478-82-1114）

• 後期高齢者医療短期人間ドック助成申請書（ワード：12KB）
• 後期高齢者医療短期人間ドック助成申請書（PDF：71KB）
• 記入例（PDF：98KB）
• 質問票（エクセル：17KB）
• 質問票（PDF：82KB）
• 質問票　記入例（PDF：94KB）