後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書
更新日：2025年9月12日
後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書
| 手続きの概要 | 後期高齢者医療資格確認書の交付を希望する方や、負担区分などの任意記載事項の併記を希望される方は提出してください。 |
|---|---|
| 対象者 | 後期高齢者医療制度に加入している方 |
| 受付期間 | 随時（土日・祝祭日・年末年始を除く） |
| 手続きに必要な 添付書類等 | 申請者本人の身分を証明できるもの（公的機関発行の顔写真付に限る） |
| 手数料・使用料 | 特になし |
| 提出先・担当部署 |
|
| 様式のダウンロード |
関連リンク
PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader が必要です。お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
このページの作成担当
市民課 年金・高齢者医療班
〒287-8501 千葉県香取市佐原ロ2127番地 (市役所1階）
電話：0478-50-1228
ファクス：0478-54-1117
本文ここまで