後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書

後期高齢者医療資格確認書の交付を希望する方や、負担区分などの任意記載事項の併記を希望される方は提出してください。
被保険者証（令和7年7月31日有効期限）を紛失等された方は、こちらの後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書により、資格確認書を発行いたします。

申請者本人の身分を証明できるもの（公的機関発行の顔写真付に限る）
代理人の場合は委任状と代理人の本人の身分を証明できるもの（公的機関発行の顔写真付に限る）

• 市民課年金・高齢者医療班　（電話：0478-50-1228）
• 小見川支所市民福祉班　（電話：0478-82-1114）
• 支所課山田支所班（電話：0478-78-2116）
• 支所課栗源支所班（電話：0478-75-2113）

• 後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書(ワード:21KB)
• 後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書(PDF:71KB)
• 記入例(ワード:18KB)
• 委任状(ワード:8KB)