傷病手当金支給申請書
更新日：2024年12月2日
傷病手当金支給申請書
| 対象 | 香取市国民健康保険加入者で給与等の支払いを受けている者のうち、新型コロナウイルス感染症に罹患した者、または発熱等の症状があり感染が疑われる者 |
|---|---|
対象日数 |
労務に服することができなくなった日から起算して3日を経過した日から労務に服することができない期間のうち就労を予定していた日 |
| 支給額 | 1日あたりの支給額（直近の継続した3月間の給与収入の合計額÷就労日数）×3分の2×支給対象となる日数 |
| 適用期間 | 令和2年1月1日から令和5年5月7日までに新型コロナウイルス感染症に罹患した被保険者に対して傷病手当金の支給を始める日まで（ただし、入院が継続する場合等は最長1年6月まで） |
| 必要書類 | 申請書、顔写真付き本人確認書類（運転免許証等）、振込先口座のわかるもの |
申請書は原則、4枚すべて必要でしたが、医療機関の負担軽減推進を目的に、当面の間、臨時的な取り扱いとして、医療機関記入用の申請書の提出は不要となりました。
その代わりに被保険者記入用及び事業主記入用の申請書において、事業主に証明をしていただく必要があります。
医療機関を受診していない等事由のある方はご相談ください。
また、申請は郵送でも受け付けておりますが、郵送される前に一度ご相談ください。
提出（郵送）先
香取市市民課国民健康保険班（電話：0478-50-1228）
このページの作成担当
市民課 国民健康保険班
〒287-8501 千葉県香取市佐原ロ2127番地 (市役所1階）
電話：0478-50-1228
ファクス：0478-54-1117
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