短期人間ドック助成申請書

• 必ず受検前に申請してください。申請せずに受検しても助成が受けられません。
• 人間ドック・脳ドック等の名称にかかわらず、検査項目に特定健診の健診項目（基本項目）を全て含む必要があります。

助成に必要な検査項目についての詳細は、特定健康診査のページの基本的な健診項目をご覧ください。
助成額
限度額3万円（ただし、検査費用の7割の額で千円未満の端数を切り捨て）
申請の手順

1. 医療機関で人間ドックの予約をする。
2. 印鑑を持って、市役所窓口で手続きをする。
3. 受検日前までに承認書が郵送されるので、承認書を持って医療機関で受検する。

注釈：承認書の郵送には時間がかかります。受検日の2週間前までに申請するようお願いいたします。
検査結果
保健指導用の資料として、検査報告書を市に提出してください。
ただし、指定医療機関で受検した場合は、医療機関から検査報告書が提出されるため、必要ありません。
助成金の請求
指定医療機関で受検した場合は、医療機関が代理請求するため、受検者からの請求は不要です。受検者は助成額を差し引いた額を医療機関へ支払ってください。
指定医療機関以外で受検した場合は、交付請求書に領収書、承認書及び検査報告書を添えて市に請求してください。
指定医療機関
（1）千葉県立佐原病院
（2）香取おみがわ医療センター
（3）あいざわクリニック
（4）成田赤十字病院
（5）島田総合病院
（6）千葉脳神経外科病院
（7）亀田総合病院附属幕張クリニック
（8）国保旭中央病院
（9）成田富里徳洲会病院
（10）香取医院
（11）志津南クリニック
（12）国際医療福祉大学成田病院
（13）IMS Me-Lifeクリニック千葉（注釈：千葉ロイヤルクリニックより病院名変更）
（14）おみがわ内科循環器クリニック
（15）普照会　井上記念病院
（16）霞ヶ浦成人病研究事業団健診センター

香取市国民健康保険に加入している方で以下の条件を満たす方

• 申請時点で香取市国民健康保険に1年以上加入していること。
• 申請時点で年齢が40歳以上であること。
• 国民健康保険税（納期到来分）を完納している世帯に属していること。
• 当該年度において、1度目の受検であること。

注釈:特定健診との重複受検はできません。

• 短期人間ドック助成申請書
• 質問票
• 印鑑

• 市民課国民健康保険班　（電話：0478-50-1228）
• 小見川支所市民福祉班　（電話：0478-82-1114）
• 山田支所班市民福祉担当（電話：0478-78-2113）
• 栗源支所班市民福祉担当（電話：0478-75-2113）

• 短期人間ドック助成申請書（ワード：12KB）
• 質問票（エクセル：20KB）
• 短期人間ドック助成申請書・質問票（PDF：166KB）
• 記入例（PDF：188KB）