短期人間ドック助成申請書

• 必ず受検前の申請してください。申請せずに受検しても助成が受けられません。
• 国民健康保険に加入している方が、人間ドックを受検する前に提出してください。
• 人間ドックの検査項目に特定健診の健診項目を全て含む必要があります。

　詳しくは特定健康診査のページの基本的な健診項目をご覧ください。

• 脳ドックで特定健診の健診項目を含まない場合は助成できません。

助成額
限度額3万円（ただし、検査費用の7割の額で千円未満の端数を切り捨て）
承認申請の手順

1. 病院で人間ドックの予約をする。
2. 保険証・印鑑を持って、市役所窓口で手続きをする。
3. 受検日までに承認書が郵送されるので、それを持って病院で受検する。

注釈：承認書の郵送には時間がかかります。受検日の2週間前までに申し込むようお願いいたします。
検査結果
保健指導用の資料として、検査報告書を市に提出してください。
ただし、指定医療機関で受検した場合は、医療機関から検査報告書の提出がされるため、必要ありません。
助成金の請求
指定医療機関で受検した場合は、医療機関が代理請求するため、助成額を差し引いた額を受検者が医療機関へ支払います。
指定医療機関
（1）千葉県立佐原病院
（2）香取おみがわ医療センター
（3）あいざわクリニック
（4）成田赤十字病院
（5）島田総合病院
（6）千葉脳神経外科病院
（7）亀田総合病院附属幕張クリニック
（8）国保旭中央病院
（9）成田富里徳洲会病院
（10）香取医院
（11）志津南クリニック
（12）国際医療福祉大学成田病院
（13）IMS Me-Lifeクリニック千葉 注釈：千葉ロイヤルクリニックより病院名変更
（14）おみがわ内科循環器クリニック
（15）普照会　井上記念病院
（16）霞ヶ浦成人病研究事業団健診センター
（注釈）指定医療機関以外で受検した場合は、交付請求書に領収書、承認書及び検査報告書を添えて市に請求してください。

香取市国民健康保険に加入している方で以下の条件を満たす方

• 申請する時点で、1年以上の被保険者であること。
• 上記の期日において年齢が40歳以上であること。
• 国民健康保険税（納期到来分）を完納している世帯に属していること。
• 当該年度において、1度目の受検であること。

注釈:特定健診との重複受検はできません。

• 短期人間ドック助成申請書
• 質問票　　
• 国民健康保険被保険者証
• 印鑑

• 市民課　（電話：0478-50-1228）
• 小見川支所市民福祉班　（電話：0478-82-1114）
• 山田支所市民福祉担当　（電話：0478-78-2113）
• 栗源支所市民福祉担当　（電話：0478-75-2113）

• 短期人間ドック助成申請書・質問票（PDF：291KB）
• 短期人間ドック助成申請書（ワード：17KB）
• 質問票（エクセル：28KB）
• 記入例（PDF：272KB）