子ども医療費助成登録申請書

• お子さんの健康保険の資格確認書等または保険証の写し
• 保護者名義の通帳又はキャッシュカードの写し（金融機関名・支店名・口座種別・口座番号・口座名義人の確認できるもの）
• ご家族全員分のマイナンバー確認書類（マイナンバーカードまたは通知カード）
• 地方税関係情報等にかかる同意書及び個人番号届出書又は課税証明書（該当の方のみ）
• 身分証明書（運転免許証等）

市町村民税課税証明書について
　該当年度の1月1日時点で香取市に住民登録がある方は、申請書下欄の確認承諾欄に署名押印することにより、市町村民税課税証明書の提出は不要です。
　また、1月1日時点で香取市に住民登録がない方の場合でも、令和元年8月1日以降の受給資格登録から、マイナンバーを利用した情報連携を開始したため、上記届出書の提出により、市町村民税課税証明書を提出する必要はなくなりました。
　ただし、申請時に同意をしていただけない方や、同意を得られても、香取市で税情報等を確認することができない方には、市町村民税課税証明書の提出をお願いすることがあります。
　また、マイナンバーを利用した情報連携に時間がかかることもあるため、子ども医療費助成受給券の即時発行を希望する場合は他の必要書類と合わせて市町村民税課税証明書のご提出をお願いします。
注釈：市町村民税課税明書の対象年度については、4月から7月診療分までが前年度課税分、8月から3月診療分までが当該年度課税分となります。

• 子育て支援課　（電話：0478-50-1257）
• 小見川支所市民福祉班　（電話：0478-82-1115）

• 子ども医療費助成登録申請書（ワード：25KB）
• 子ども医療費助成登録申請書（PDF：116KB）
• 子ども医療費助成登録申請書記載例（PDF：123KB）
• 地方税関係情報等にかかる同意書及び個人番号届出書（ワード：13KB）
• 地方税関係情報等にかかる同意書及び個人番号届出書（PDF：416KB）
• 地方税関係情報等にかかる同意書及び個人番号届出書記載例（PDF：604KB）