香取市ホームページではJavaScriptを使用しています。JavaScriptの使用を有効にしていない場合は、一部の機能が正確に動作しない恐れがあります。お手数ですがJavaScriptの使用を有効にしてください。
メニューを飛ばして本文へ
現在のページ
このフォームの記載内容は、暗号化して保護されます。
男性 女性
昭和 平成
年月日を記入ください
注釈:半角数字のみで記入ください
注釈:平日昼間に連絡が取れる番号を半角数字のみで記入ください
▼選択してください 会社員(常勤) 自営業(農業) 自営業(その他) 非常勤(パート等) 無職 その他
自営業(その他)、その他を選択した人は記入ください
調査の際、利用する可能性があるものを全てにチェックください 自家用車 バイク 自転車 バス 電車 徒歩
国勢調査 農林業センサス 経済センサス 特になし その他
その他を選択した人は記入ください
全域 佐原区 小見川区 山田区 栗源区 特になし その他
なし 国勢調査 農林業センサス 経済センサス その他
ポスター チラシ 友人・知人の紹介 市SNS 市HP 職場
職場を選択した人は勤務先を記入ください
加入する 加入しない
はい いいえ