帯状疱疹任意接種予診票交付申請フォーム

50歳以上の香取市民の方に帯状疱疹任意接種を受ける際の費用の一部を助成します。
申請いただきますと、10日程度でご自宅へ予診票を郵送します。
こちらで申請確認後、お電話させていただくことがございます。

＜申請する際の注意＞
・生ワクチン（ビケン）か、組換えワクチン（シングリックス）のどちらを接種するかを決めてから申請してください。
・香取市内協力医療機関で接種してください。市外で受けたい方は、接種前にお電話ください。

このフォームの記載内容は、暗号化して保護されます。
ご提供いただいた個人情報は、帯状疱疹任意接種に関する業務に使用させていただき、それ以外には使用いたしません。