メール消費生活相談:送信用フォーム

受付完了の自動返信メールは送りません。
このフォームの記載内容は、暗号化して保護されます。
ご提供いただいた個人情報は、確認や回答のために使用させていただき、それ以外には使用いたしません。

氏名【必須】	（例：香取　太郎）
氏名（かな）【必須】	（例：かとり　たろう）
性別	男性女性その他
年齢【必須】	※半角数字で入力ください
住所【必須】	※アパートなどの場合は棟・号室まで入力してください（例：佐原ロ2127-123）
電話番号【必須】	※市役所から平日の昼間に連絡がとれる番号で、携帯電話も可
連絡可能な時間帯【必須】	※時間帯は平日の午前9時から午後4時の間でお願いします。（例:いつでも可、午前10時以降）
メールアドレス	※相談内容の回答を受信できるアドレス
商品・サービスの名称	例：健康食品、学習教材、携帯電話、カードローン、住宅の修理・リフォームなど
契約書類	ありなし
契約（購入）日
契約（購入）金額
契約（購入）事業者名
ご相談内容	※商品・サービスの名称や契約のきっかけ、経緯などトラブルの内容を具体的に記入してください。（最大1000文字まで。超える場合は2回に分けて送信ください）

本文ここまで