Title: 香取市防災行政用無線戸別受信機管理規程
Author: UIC1704014
Last saved by: 香取市

別　記
第１号様式（第３条）
防災行政用無線戸別受信機貸与申請書

年　　月　　日

　香取市長　　　　　様

申請者 | （世帯主又は代表者）
| 住所 |
| 氏名 |
| 電話番号 |
| 町内名 |

　香取市防災行政用無線戸別受信機管理規程第３条の規定により、次のとおり戸別受信機の貸与を申請します。

戸別受信機設置場所 |

戸別受信機
外部アンテナの設置

希望する　　・　　希望しない

設置建築物の所有者 | 住所 |
| 氏名 |
| 電話番号 |
※	申請者と設置建築物の所有者が異なり、戸別受信機外部アンテナの設置を希望する場合は、設置建築物所有者の戸別受信機アンテナ設置に係る承諾書の写しを添付すること。