子ども医療費助成金交付申請書

更新日:2023年8月1日

子ども医療費助成金交付申請書

手続きの概要 医療機関にお支払した医療費の償還払いの申請をする方は記入して、提出してください。
対象者 0歳から高校生世代までのお子さん
受付期間 随時(土日・祝日・年末年始を除く)
手続きに必要な
添付書類等
  • お子さんの健康保険証
  • 子ども医療費助成受給券
  • 領収書(受療者名・診療年月日・保険総点数(総医療費)・一部負担金額・医療機関名(医療機関の所在地)・領収印の記載があるもの)

注釈:整骨院・接骨院等で医療明細の発行がないものについては、下記様式「子ども医療費計算書」に医療機関から証明をもらってください。

  • 身分証明書(運転免許証等)
手数料・使用料 なし
提出先・担当部署
  • 子育て支援課 (電話:0478-50-1257)
  • 小見川支所市民福祉班 (電話:0478-82-1115)
様式のダウンロード

注釈:整骨院・接骨院等で医療明細の発行がないものについては、下記様式「子ども医療費計算書」に医療機関から証明をもらってください。

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このページの作成担当

子育て支援課 子育て推進班
〒287-8501 千葉県香取市佐原ロ2127番地 (市役所1階)
電話:0478-50-1257 
ファクス:0478-52-4566

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