傷病手当金支給申請書

  1. 現在のページ
  2. トップページ
  3. 申請書ダウンロード
  4. 国民健康保険
  5. 傷病手当金支給申請書

更新日:2022年1月4日

傷病手当金支給申請書

申請書は原則、四枚すべて必要となります。
医療機関を受診していない等事由のある方はご相談ください。
また、申請は郵送でも受け付けておりますが、郵送される前に一度ご相談ください。

対象 香取市国民健康保険加入者で給与等の支払いを受けている者のうち、新型コロナウイルス感染症に感染した者、または発熱等の症状があり感染が疑われる者
対象日数 労務に服することができなくなった日から起算して三日を経過した日から労務に服することができない期間のうち就労を予定していた日
支給額

一日あたりの支給額(直近の継続した三月間の給与収入の合計額÷就労日数)×三分の二×支給対象となる日数
注釈:就業先から給与等の支払いがある場合、傷病手当金の全部もしくは一部の支給が制限される場合があります。

適用期間 令和二年一月一日から令和四年六月三十日の間で療養のため労務に服することができない期間(ただし、入院が継続する場合等は最長一年六月まで)
必要書類

上記申請書、被保険者証、顔写真付き身分証明証(運転免許証等)、印鑑、振込先口座の分かるもの

提出(郵送)先
香取市市民課国民健康保険班(電話:0478-50-1228

このページの作成担当

市民課 国民健康保険班

〒287-8501 千葉県香取市佐原ロ2127番地 (市役所1階)
電話:0478-50-1228
ファクス:0478-54-1117

このページの作成担当にメールを送る