福祉用具購入費等(特定福祉用具)受領委任払い支給申請書

更新日:2019年4月17日

香取市福祉用具購入費等(特定福祉用具)受領委任払い支給申請書

手続きの概要 ポータブルトイレや入浴用補助用具などの購入費用の支給(利用限度は年間10万円まで)を受ける際に提出してください。
受領委任払いの場合、自己負担分のみ支払を行い、介護給付分については、登録事業者へ振り込みます。
受領委任払いを利用する場合は、あらかじめ市へ登録を行った事業者を利用する必要があります。
対象者 要介護(支援)認定者
受付期間 随時(土日・祝日・年末年始を除く)
手続きに必要な
添付書類等
  • 領収書
  • 販売金額・自己負担額・保険給付額の内訳が分かる書類
  • 商品のパンフレット等の切り抜き(コピーでも可)
手数料・使用料 なし
提出先・担当部署
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このページの作成担当

福祉健康部 高齢者福祉課 保険管理班

〒287-8501 千葉県香取市佐原ロ2127番地 (市役所1階)
電話:0478-50-1208
ファクス:0478-50-1379

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