第６号様式（第11条）
にぎわい再生支援事業補助金実績報告書

年　　月　　日　

　香取市長　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
企業名（店名）　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日付け香取市指令第　　　号で補助金の交付の決定があった、令和　　年度香取市にぎわい再生支援事業が完了したので、香取市にぎわい再生支援事業補助金交付要綱第11条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて、報告します。

記

　対象事業所の所在地	　	
　業　　種	　	
　補助の種類	創業　　　　・　　　　事業承継	
　対象事業費の総額	　　　　　　　　　円	
　対象事業完了年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
　備考	　	
　　添付書類
(１)　開業届の写し（個人の場合に限る。）
(２)　定款及び法人登記事項証明書の写し（法人の場合に限る。）
(３)　第４条に規定する補助対象経費の支払証拠書類等の写し
(４)　その他市長が必要と認める書類