別　記
第１号様式（第６条）
かとりの木で住まいづくり支援事業計画認定申請書
年　月　日

香取市長　　　　　　　　　　　様

申請者　住所
氏名

年度において、かとりの木で住まいづくり支援事業を実施したいので、かとりの木で住まいづくり支援事業補助金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記
１　かとりの木で住まいづくり支援事業計画書
２　設計書及び設計図（位置図、平面図、立面図等）
３　住民票の写し
４　市税に未納がないことを証する書類
５　土地の登記事項証明書（全部事項証明書）
６　建築確認済証の写し又は建築工事届の写し
７　その他、市長が必要と認める書類

かとりの木で住まいづくり支援事業計画書

１　建築予定地　　　　　　　　　香取市
２　延べ床面積、階数　　　　　　　　　㎡　　　　　　　　階建て
３　木材の生産地　　　　　　　　香取市
４　工事着手予定年月日　　　　　　　　年　　月　　日
５　棟上予定時期　　　　　　　　　　　年　　月　（上・中・下）旬
６　工事完了予定時期　　　　　　　　　年　　月　（上・中・下）旬
７　入居予定時期　　　　　　　　　　　年　　月　（上・中・下）旬
８　かとりの木納入予定業者　
住所
名称
９　設計者又は施工業者
　　　　　　　住所
　　　　　　　氏名
　　　　　　　ちばの木の家づくり推奨店認定番号　　　　号
　　　　　　　電話番号
10　かとりの木使用予定割合
□木材の使用量を積上げにより算定する場合
全木材使用量
①	かとりの木使用量
②	使用予定割合
②／①×100	備考	
㎥	㎥	％	≧50％	
□木材の使用量を延べ床面積から算定する場合
延べ床面積
①	かとりの木使用量
②	使用予定割合
②/(①×0.2)×100	備考	
㎡	㎥	％	≧50％	
11　補助金申請見込み額
全木材購入概算経費	申請見込み額
③×1/2（上限25万円）	備考	
③　　　　　　　円	　　　　　　円