第４号様式（第12条）
補助事業等実績報告書

年　　　月　　　日　

　香取市長　伊藤　友則　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　補助事業等を次のとおり完了したので、香取市補助金等交付規則第12条の規定により報告します。

指令年月日	年　　月　　日	指令番号	香取市指令第　　　号	
補助事業等	名称	　香取市危険空家除却工事補助金	
	目的及び内容	　香取市危険空家除却工事	
	効果	　倒壊等著しく保安上危険となるおそれのある空家の除却	
交付決定額	円　　　　　　　　	
既交付額	円　　　　　　　　	
着手及び完了年月日	着手　　　　　　　　年　　月　　日
完了　　　　　　　　年　　月　　日	
【添付書類】
(１)　契約書（請書）の写し
(２)　完了写真
(３)　領収書の写し