第４号様式（第８条第１項第８号）

誓約書兼同意書

　香取市長　　　　　　　様

　私は、香取市危険空家除却工事補助金交付申請に当たり、香取市危険空家除却工事補助金交付要綱に定める制度の趣旨等を理解した上で、次の事項を遵守することを誓約します。

１　本補助金交付事業についての空家の全所有者に同意を得ており、トラブルその他損害が発生した場合は、空家の全所有者間で解決に当たり、市には責任を追及しません。
２　香取市暴力団排除条例第２条第３号に規定する暴力団員等又は同条第１号に規定する暴力団若しくは暴力団員等と密接な関係を有する者に該当する者ではありません。また、このことについて所轄の警察署に確認をすることに同意します。
３　本補助金交付事業に必要な個人情報の収集について同意します。
４　不正な手段により補助金の交付決定を受けていたことなどにより、当該交付決定を取り消された場合には、市の指示に従い、既に受けている補助金を返還します。

　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（署名）