第３号様式（第８条第１項第７号）

同　意　書

　香取市長　　　　　　　様

　私は、香取市危険空家除却工事補助金交付申請に当たり、香取市危険空家除却工事補助金交付要綱に定める制度の趣旨等を理解した上で、　　　　　　を申請者とすることに同意します。

１　私は、香取市暴力団排除条例（平成24年香取市条例第３号）第２条第３号に規定する暴力団員等又は同条第１号に規定する暴力団若しくは暴力団員等と密接な関係を有する者ではありません。また、このことについて所轄の警察署に確認をすることに同意します。

２　本補助金交付事業に必要な個人情報の収集について同意します。

　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（署名）