別記
第１号様式（第３条第１項）
補助金等交付申請書
年　　月　　日　

　香取市長　伊藤　友則　様
申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　
　補助金等の交付を受けたいので、香取市補助金等交付規則第３条第１項の規定により、次のとおり申請します。
補助事業等	名称	　香取市危険空家除却工事補助金	
	目的及び内容	　香取市危険空家除却工事	
	効果	　倒壊等もしくは保安上危険となる恐れのある空き家の除却	
経費所要総額	　　　　　　　　　　　　円	
交付申請額	　　　　　　　　　　　　円	
着手及び完了予定年月日	着手（予定）　　　　年　　月　　日
完了（予定）　　　　年　　月　　日	
その他参考事項	　香取市危険空家等の概要
　【所在地】　香取市　　　　　　　　　
　【面積】　　　　　　　　　　　　　m	
【添付書類】
(１)　所有者を確認することができる書類（現年度の固定資産税納税通知書の写し又は評価証明書等）
(２)　位置図
(３)　現況写真
(４)　補助対象工事の見積書の写し
(５)　補助対象者が市から賦課されている市税に滞納がないことを証する書類（未納のないことの証明書等）
(６)  補助対象工事を行う者に係る建設業法第３条第１項の規定による許可書の写し
(７)　補助対象空家の所有者の法定相続人が申請する場合にあっては、相続関係を証明できる法定相続情報一覧図の写し
(８)　第４条第１項第１号ただし書又は同項第２号ただし書に該当する場合にあっては、同意書（第３号様式）
(９)　誓約書兼同意書（第４号様式）

※　添付書類について、第７条第１項の空家調査申請に当たり、既に提出している書類があるときは、当該書類の提出は不要です。