別　記
第１号様式（第７条第１項）

香取市危険空家除却工事補助金空家調査申請書

年　　月　　日　
香取市長　　　　　　様

１　申請者の情報
氏名		□所有者
□法定相続人
（続柄：　　　　　）
□その他（　　　　）	
住所	〒
		
電話番号			

２　空家の概要
空家の所有者		
空家の所在地	香取市	
延べ面積	１階　　　㎡　　２階以上　　　㎡　　　合計　　　　　㎡	
添付書類	□所有者を確認することができる書類
□位置図（任意様式）	
備考