第６号様式（第14条）
補助金等交付請求書

年　　月　　日　

　香取市長　伊藤　友則　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　補助金等の交付を受けたいので、香取市補助金等交付規則第14条の規定により請求します。

達年月日	年　　月　　日	達番号	香取市達第　　　号	
補助事業等の名称	　香取市空家家財道具等処分等補助金	
交付確定額	円　　　　　　　　	
既交付額	円　　　　　　　　	
今回交付請求額	円