第４号様式（第12条）
補助事業等実績報告書

年　　　月　　　日　

　香取市長　伊藤　友則　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　補助事業等を次のとおり完了したので、香取市補助金等交付規則第12条の規定により報告します。

指令年月日	年　　月　　日	指令番号	香取市指令第　　　号	
補助事業等	名称	　香取市空家家財道具等処分等補助金	
	目的及び内容	　空家家財道具等処分等	
	効果	　空き家バンク制度を利用した空き家の利活用を推進する	
交付決定額	円　　　　　　　　	
既交付額	円　　　　　　　　	
着手及び完了年月日	着手　　　　　　　　年　　月　　日
完了　　　　　　　　年　　月　　日	
【添付書類】
(１)　支払証拠書類（請求書及び領収書の写し）
(２)　契約書又は請書の写し（家財道具等の処分等を業者等へ委託した場合に限る。）
(３)　家財道具等の処分等を行った後の状況を明らかにする写真
(４)　家財道具等の処分先が確認できる書類
(５)　その他市長が必要と認める書類