別記様式（第６条第１項第２号）

誓約書兼同意書

　私は、香取市空家家財道具等処分等補助金交付要綱に基づく補助金の申請に当たり、当該要綱を遵守するとともに、次のことについて誓約し、及び同意します。

１　空家の全所有者に家財道具等の処分等についての同意を得ており、本件家財道具等の処分等についてトラブルその他損害が発生した場合は、空家の全所有者間で解決に当たり、市には責任を追及しません。
２　処分等完了後、速やかに空き家バンクへ物件を登録し、補助金の交付を受けた日から起算して２年以上空き家バンクへ物件の登録を継続します。
３　香取市暴力団排除条例（平成24年香取市条例第３号）第２条第３号に規定する暴力団員等又は同条第１号に規定する暴力団若しくは暴力団員等と密接な関係を有する者ではありません。また、このことについて所轄の警察署に確認をすることに同意します。
４  本事業に必要な範囲において、個人情報の収集について同意します。
５　不正な手段により補助金の交付決定を受けていたこと等により、当該交付決定を取り消された場合には、市の指示に従い、既に受けている補助金を返還します。

年　　月　　日

住所
氏名　　　　　　　　　　　
　　　（署名）