第10号様式（第８条第１項）
香取市空き家バンク利用登録申込書

香取市長　　　　　様

住 所
氏 名　　　　　      　　　　　　
電話番号　　　　　　　 　　　　　　
FAX/ E-mail　　　　　　　　　　　　
　香取市空き家バンク実施要綱第８条第１項の規定により、空き家バンクを利用したいので申し込みます。
移転理由	定住　・　二地域居住　・　就農　・　転勤
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
勤務先	名称		
	住所		
	連絡先		
家族構成	氏名	続柄	生年月日	職業	
		本人			

					
希望条件	希望家賃	　　　　　円/月　～　　　　円/月	
	希望エリア	佐原地区　小見川地区　山田地区　栗源地区	
	希望間取り	　　　　　　　部屋以上　　　　　　　　㎡以上	
	車両の有無	無・有(　　　台)	ペットの有無	無・有(　　　　)	
	入居時期		
	その他条件		
※記載された個人情報は、本事業の目的以外に利用いたしません。