別 記
第１号様式（第３条第１項第１号）

香取市空き家バンク物件登録申込書
年　　月　　日

香取市長　　　　　様
住　所　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　

　香取市空き家バンク実施要綱第３条第１項の規定により、次のとおり空き家バンクへの物件の登録を申し込みます。

１　賃貸借契約等について（どちらかを選んでください。）
□	　契約交渉に係る全てについて、市が空き家バンクに係る協定を締結する団体に媒介を依頼し、情報を提供することについて承諾いたします。
□	　契約交渉に係る全てについて、所有者等と利用希望者間で、責任をもって行います。

２　私は、香取市暴力団排除条例（平成24年香取市条例第３号）第２条第３号に規定する暴力団員等（以下「暴力団員等」という。）又は同条第１号に規定する暴力団若しくは暴力団員等と密接な関係を有する者ではありません。

３　空き家の現況は、香取市空き家バンク登録カードに記載したとおりです。

※　申込みに当たり記載された個人情報は、本事業の目的以外に利用いたしません。