第７号様式（第９条第１項）
（第１面）
特定事業（一時堆積特定事業）許可申請書
年　　月　　日　
香取市長　　　　　　　様

事　業　者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　㊞　
電話　　　　　　　　　　
施　工　者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　㊞　
電話　　　　　　　　　　
土地所有者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　㊞　
電話　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名）

　特定事業（一時堆積特定事業）の許可を受けたいので、香取市土地の埋立て等及び土砂等の規制に関する条例第13条第１項（第２項）の規定により、関係書類及び図面を添えて下記のとおり申請します。
記
特定事業区域の
位置及び面積	地番
ほか　　　　　筆	特定事業区域の面積
　　実測　　　　　　㎡	
現場事務所その他特定事業に供する施設の設置計画及び位置・・・別添図面のとおり	
現場責任者の氏名及び職名		
特定事業に使用する土砂等の量及び特定事業の期間
（一時堆積特定事業にあっては、搬入・搬出の年間予定量）	土砂等の量　　　　　　㎥
　　　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日
搬入の年間予定量　　　　㎥　　１日平均　　　　㎥
搬出の年間予定量　　　　㎥　　１日平均　　　　㎥	
特定事業に使用する土砂等の搬入計画に関する事項・・・・・別紙のとおり	
特定事業を行っている間において、特定事業区域以外の地域への当該特定事業に使用した土砂等の崩落、飛散又は流出による災害の発生を防止するために必要な措置・・・・・別添施工図面のとおり	
特定事業を行っている間において、特定事業区域以外の地域への排水の水質検査を行うために必要な措置又は施設の構造・・・・・別添図面のとおり	
法定代理人の氏名及び住所（法人にあっては、名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地）		
特定事業区域の表土の地質の状況・・・・・別添のとおり	
特定事業が完了した場合の特定事業区域の構造（一時堆積特定事業にあっては、当該事業に供する施設及び土砂等の堆積の構造）・・・・・別添図面のとおり	
一時堆積特定事業に使用する土砂等について、土砂等の発生場所ごとに土砂等を区分するために必要な措置・・・・・別添図面のとおり	
（第２面）
添　　　　　付　　　　　書　　　　　類	
１　特定事業事前協議済通知書
２　事業主等の住民票の写し（事業主等が法人である場合にあっては、その登記事項証明書及び役員の住民票の写し）
３　事業主等が未成年者である場合にあっては、その法定代理人の住民票の写し（法定代理人が法人である場合にあっては、その登記事項証明書及び役員の住民票の写し）
４　事業主等の印鑑登録証明書（事業主等が法人である場合は、当該法人に係る印鑑登録証明書）
５　特定事業区域の位置図及び付近の見取図
６　特定事業区域の求積図
７　特定事業区域の平面図及び断面図（特定事業の施工の前後の構造が確認できるものに限る。）
８　特定事業区域の土地の登記事項証明書及び公図の写し
９　特定事業に使用される土砂等の予定量の計算書
10　擁壁又は崖面崩壊防止施設を用いる場合にあっては、当該擁壁又は崖面崩壊防止施設の断面図及び背面図
11　鉄筋コンクリート造又は無筋コンクリート造の擁壁を用いる場合にあっては、当該擁壁の概要、構造計画、応力算定及び断面算定を記載した構造計算書
12　特定事業の施工の方法及び工程、施工に係る組織その他市長が指示する事項を記載した特定事業施工計画書
13　特定事業区域の流量計算書及び流域の図面
14　特定事業に使用する土砂等の搬入経路図
15　農地転用許可が必要な場合にあっては、許可指令書の写し又は許可申請書の写し
16　埋蔵文化財所在の有無に関する書類
17　特定事業区域内に道路又は水路がある場合にあっては、占用許可書等の写し
18　現場責任者であることを証する書類及び当該者が本人であることを確認することができる書類
19　住民説明会報告書
20　地上権者等同意書、隣接土地所有者同意書
21　周辺住民等（土地所有者）同意書、世帯数等調査書
22　自治会同意書
23　事業主等のうち事業者と施工者が異なる場合にあっては、土地の埋立て等に係る請負契約書の写し
24　事業主等（事業主等が未成年者である場合にあっては、事業主等及びその法定代理人）の誓約書
25　事業主等が法人である場合において、発行済株式総数の100分の５以上の株式を有する株主又は出資の額の100分の５以上の額に相当する出資をしている者があるときにあっては、これらの者の住民票の写し
26　事業主等に香取市土地の埋立て等及び土砂等の規制に関する条例施行規則第11条に規定する使用人がある場合にあっては、その者の住民票の写し
27　特定事業によって特に影響があるものとして市長が認める者がいる場合にあっては、関係者同意書
28　１から27までに掲げるもののほか、市長が必要と認める書類及び図面

（第３面）
事業主等が未成年者である場合
法定代理人
（個人である場合）	
	（ふ　り　が　な）
氏　　　　名	生年月日	性別	住　　　　　　所	
			男・女		

（法人である場合）	
	（ふ　り　が　な）
名　　　　称	主たる事務所の所在地	
			
	役員	
	（ふ　り　が　な）
氏　　　　名	生年月日	性別	住　　　　　　所	
		役職名・呼称			
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
香取市土地の埋立て等及び土砂等の規制に関する条例施行規則第11条に規定する使用人（事業主等に当該使用人がある場合）	
	（ふ　り　が　な）
氏　　　　名	生年月日	性別	住　　　　　　所	
		役職名・呼称			
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		

注１　各欄に記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付すること。
２　「役員」欄に記載する役員とは、業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められるものを含む。
（第４面）
事業主等が個人である場合
事業主等	
	（ふ　り　が　な）
氏　　　　名	生年月日	性別	住　　　　　　所	
			男・女		
香取市土地の埋立て等及び土砂等の規制に関する条例施行規則第11条に規定する使用人（事業主等に当該使用人がある場合）	

	（ふ　り　が　な）
氏　　　　名	生年月日	性別	住　　　　　　所	
		役職名・呼称			
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		

注　各欄に記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付すること。

（第５面）
事業主等が法人である場合
事業主等	
	（ふりがな）
名　　　　称	主たる事務所の所在地	
			
役員	
	（ふりがな）
氏　　　名	生年月日	性別	住　　　　　　所	
		役職名・呼称			
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
発行済株式総数の100分の５以上の株式を有する株主又は出資の額の100分の５以上の額に相当する出資をしている者（当該株主又は出資をしている者がある場合）	
	発行済株式の総数	　　　　　　　　　株	出資の額	　　　　　　円	
	（ふりがな）
氏　　　名	生年月日	性別	保有する株式の数又は出資の額	住　　　　　　所	
				割　合		
			男・女			
						
			男・女			
						
			男・女			
						
香取市土地の埋立て等及び土砂等の規制に関する条例施行規則第11条に規定する使用人（事業主等に当該使用人がある場合）	
	（ふりがな）
氏　　名	生年月日	性別	住　　　　　　所	
		役職名・呼称			
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
注１　各欄に記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付すること。
２　「役員」欄に記載する役員とは、業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められるものを含む。

別紙

特定事業に使用する土砂等の搬入計画に関する事項
発生場所・発生元
事業者名	搬入計画	
	予定量
㎥	最大日量
㎥	搬入期間	搬入時間	搬入土砂等の区分	備考	
			～	～			
			～	～			
			～	～			
			～	～			
			～	～			
			～	～			
備考　搬入土砂等の区分の欄には、建設業に属する事業を行う者の再生資源の利用に関する判断の基準となるべき事項を定める省令別表第１に規定する区分（当該搬入土砂等の区分が同表の区分に当てはまらないときは市長が別に定める区分）を記載すること。