第47号様式（第25条）
（第１面）
特定事業相続等届出書
年　　月　　日
香取市長　　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　㊞　
電話　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名）

許可事業主等の地位を相続等により承継したので、香取市土地の埋立て等及び土砂等の規制に関する条例第28条第２項の規定により、下記のとおり届け出ます。
記
許可等の番号等	年　　月　　日　　　　　　　第　　　号	
特定事業区域（特定
事業場）の位置		
許可等の期間	年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
承継前の許可事業主等	区分　　事業者　・　施工者　・　土地所有者	
	住所（法人にあっては、主たる事業所の所在地）

氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

承継年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
法定代理人の氏名及び
住所（法人にあっては、名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地）		
現場責任者の氏名及び職名		
相続等の理由		

（第２面）
添

付

書

類	
１　相続、合併又は分割等の事実を証する書類
２　届出者の住民票の写し（届出者が法人である場合にあっては、その登記事項証明書）
３　届出者が条例第15条第１項第１号カに規定する未成年者である場合にあっては、その法定代理人の住民票の写し（法定代理人が法人である場合にあっては、その登記事項証明書及び役員の住民票の写し）
４　届出者が法人である場合にあっては、その役員の住民票の写し
５　届出者の印鑑登録証明書（届出者が法人である場合は、当該法人に係る印鑑登録証明書）
６　届出者が条例第15条第１項第１号アからケまでに該当しない者であることの誓約書
７　届出者が法人である場合において、発行済株式総数の100分の５以上の株式を有する株主又は出資の額の100分の５以上の額に相当する出資をしている者があるときにあっては、これらの者の住民票の写し
８　届出者に香取市土地の埋立て等及び土砂等の規制に関する条例施行規則第11条に規定する使用人がある場合にあっては、その者の住民票の写し
９　１から８までに掲げるもののほか、市長が必要と認める書類及び図面

（第３面）
届出者が条例第15条第１項第１号カに規定する未成年者である場合
法定代理人
（個人である場合）	
	（ふりがな）
氏　　名	生年月日	性別	住　　　　　　所	
			男・女		

（法人である場合）	
	（ふりがな）
名　　称	主たる事務所の所在地	
			
	役員	
	（ふりがな）
氏　　名	生年月日	性別	住　　　　　　所	
		役職名・呼称			
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
香取市土地の埋立て等及び土砂等の規制に関する条例施行規則第11条に規定する使用人（届出者に当該使用人がある場合）	
	（ふりがな）
氏　　名	生年月日	性別	住　　　　　　所	
		役職名・呼称			
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		

注１　各欄に記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付すること。
２　「役員」欄に記載する役員とは、業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められるものを含む。

（第４面）
届出者が個人である場合
届出者	
	（ふりがな）
氏　　名	生年月日	性別	住　　　　　　所	
			男・女		
香取市土地の埋立て等及び土砂等の規制に関する条例施行規則第11条に規定する使用人（届出者に当該使用人がある場合）	

	（ふりがな）
氏　　名	生年月日	性別	住　　　　　　所	
		役職名・呼称			
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		

注　各欄に記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付すること。

（第５面）
届出者が法人である場合
届出者	
	（ふ　り　が　な）
名　　　　称	主たる事務所の所在地	
			
役員	
	（ふ　り　が　な）
氏　　　　名	生年月日	性別	住　　　　　　所	
		役職名・呼称			
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
発行済株式総数の100分の５以上の株式を有する株主又は出資の額の100分の５以上の額に相当する出資をしている者（当該株主又は出資をしている者がある場合）	
	発行済株式の総数	　　　　　　　　　　　株	出資の額	　　　　　円	
	（ふりがな）
氏　　　　名	生年月日	性別	保有する株式の数又は出資の額	住　　　　　所	
				割　合		
			男・女			
						
			男・女			
						
			男・女			
						
			男・女			
						
香取市土地の埋立て等及び土砂等の規制に関する条例施行規則第11条に規定する使用人（届出者に当該使用人がある場合）	
	（ふりがな）
氏　　　名	生年月日	性別	住　　　　　所	
		役職名・呼称			
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
注１　各欄に記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付すること。
２　「役員」欄に記載する役員とは、業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者を　　　いい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められるものを含む。