第46号様式（第24条第５項）
特定事業承継届出書
年　　月　　日

香取市長　　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名）

許認可行為を伴う特定事業について、許可事業主等の地位を承継したので、香取市土地の埋立て等及び土砂等の規制に関する条例第27条第７項の規定により、下記のとおり届け出ます。
記

許可等の番号等	年　　月　　日　　　　　　　第　　　号	
特定事業区域（特定事業場）の位置		
許可等の期間	年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
承継前の許可事業主等	区分　事業者　・　施工者　・　土地所有者	
	住所（法人にあっては、主たる事業所の所在地）

氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
	
承継年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
法定代理人の氏名及び住所（法人にあっては、名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地）		
現場責任者の氏名及び職名		
承継の理由		
　※ 承継した事実を証する書類を添付すること。