第42号様式（第23条第３項）
特定事業終了届出書

年　　月　　日

香取市長　　　　　様

事業者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
施工者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
土地所有者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名）

特定事業を終了しましたので、香取市土地の埋立て等及び土砂等の規制に関する条例第26条第３項の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

許可等の番号等	年　　月　　日　　　　　　　第　　号	
特定事業区域（特定
事業場）の位置		
許可等の期間及び
終了年月日	許可等の期間：　　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日
終了年月日：　　　　年　　月　　日	
土砂等の搬入計画量及び搬入実績量	搬入計画量：　　　　　㎥
搬入実績量：　　　　　㎥	
終了した特定事業区域の構造・・・・・別添図面のとおり