第41号様式（第23条第１項）
特定事業終了事前届出書
年　　月　　日

香取市長　　　　　様

事業者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
施工者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
土地所有者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名）

特定事業が許可期間内に完了する見込みがないため、当該特定事業を終了したいので、香取市土地の埋立て等及び土砂等の規制に関する条例第26条第１項の規定により、下記のとおり届け出ます。
記
許可等の番号等	年　　月　　日　　　　　　　第　　号	
特定事業区域（特定
事業場）の位置		
許可等の期間及び
終了予定年月日	許可等の期間：　　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日
終了予定年月日：　　　　年　　月　　日	
終了した場合の特定事業区域（特定事業場）の構造・・・・・別添図面のとおり	
特定事業を終了した場合の特定事業区域以外の地域への当該特定事業に使用した土砂等の崩落、飛散又は流出による災害の発生を防止するために必要な措置に係る工程・・・・・・・別紙のとおり	

別紙

特定事業工程表
土砂等の崩落、飛散又は流出等による災害の発生を防止するために必要な措置の内容又は工法・工種	年									
	月