第40号様式（第22条第４項）
第　　　　　号　
年　　月　　日　

事業者　　　　　　　　　　様
施工者　　　　　　　　　　様
土地所有者　　　　　　　　様

香取市長　　　　　　　印

特定事業完了確認結果通知書

　　　　　年　　月　　日付けで提出のあった特定事業の完了の届出については、下記のとおり確認したので、香取市土地の埋立て等及び土砂等の規制に関する条例第25条第４項の規定により、通知します。
記
許可等の番号等	年　　月　　日　　　　　　　第　　　号	
特定事業区域（特定
事業場）の位置		
許可等の期間
及び完了年月日	許可等の期間：　　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日
完了年月日：　　　　年　　月　　日	
確認年月日	年　　月　　日	
使用した土砂等の
安全基準適合	適合　　　　　不適合（　　　　　　　　　）	
災害発生防止のために必要な措置	良　　　　　　 否　（　　　　　　　　　）	
その他特定事業に係る許可又は届出の内容の適合	適合　　　　　不適合（　　　　　　　　　）	
指示事項