第37号様式（第21条第４項）
第　　　　　号　
年　　月　　日　

事業者　　　　　　　　　　様
施工者　　　　　　　　　　様
土地所有者　　　　　　　　様

香取市長　　　　　　　印　　

特定事業廃止確認結果通知書

　　　　　年　　月　　日付けで提出のあった特定事業の廃止の届出については、下記のとおり確認したので、香取市土地の埋立て等及び土砂等の規制に関する条例第24条第５項の規定により、通知します。

記

許可等の番号等	年　　月　　日　　　　　　　第　　　号	
特定事業区域（特定
事業場）の位置		
許可等の期間及び
廃止年月日	許可等の期間：　　　　年　　月　　日　～　　年　　月　　日
廃止年月日：　　　　年　　月　　日	
確認年月日	年　　月　　日	
使用した土砂等の
安全基準適合	適合　　　不適合（　　　　　　　　　　　）	
災害発生防止のために必要な措置	良　　　　 否　（　　　　　　　　　　　）	
指　示　事　項