第35号様式（第21条第１項）
特定事業廃止・休止事前届出書
　　年　　月　　日　

香取市長　　　　　様

事業者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
施工者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
土地所有者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名）

特定事業を廃止・休止したいので、香取市土地の埋立て等及び土砂等の規制に関する条例第24条第１項の規定により、下記のとおり届け出ます。
記
許可等の番号等	年　　月　　日　　　　　　　第　　号	
特定事業区域（特定事業場）の位置		
許可等の期間及び廃止予定年月日
（休止予定期間）	許可等の期間　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日
廃止予定年月日　　　年　　月　　日
（休止予定期間　　　年　　月　　日　～　　年　　月　　日）	
特定事業を廃止・休止した場合の特定事業区域（特定事業場）の構造・・・・別添図面のとおり	
特定事業を廃止・休止しようとする場合の工程・・・・・別紙のとおり	
特定事業を廃止・休止した場合の特定事業区域以外の地域への当該特定事業に使用した土砂等の崩落、飛散又は流出による災害の発生を防止するために必要な措置・・・別添施工図面のとおり	
一時堆積特定事業のうち土砂等が堆積されている面積　　　　　　　　　　㎡