第34号様式（第20条第３号）
排水汚染状況測定（濃度）結果証明書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　様

発行番号
分析機関名
代表者　　　　　　　　　㊞
所在地
電話
計量証明事業者の登録番号
環境計量士

　　　　年　　月　　日に依頼のあった検体の計量結果を下記のとおり証明します。（検体区分　　　　）
記
項　目	単位	測定値	定量限界	基準値	測定方法	
カドミウム	ｍｇ／ｌ					
全シアン	ｍｇ／ｌ					
有機燐	ｍｇ／ｌ					
鉛	ｍｇ／ｌ					
六価クロム	ｍｇ／ｌ					
砒素	ｍｇ／ｌ					
総水銀	ｍｇ／ｌ					
アルキル水銀	ｍｇ／ｌ					
ＰＣＢ	ｍｇ／ｌ					
ジグロロメタン	ｍｇ／ｌ					
四塩化炭素	ｍｇ／ｌ					
１，２―ジクロロエタン	ｍｇ／ｌ					
１，１―ジクロロエチレン	ｍｇ／ｌ					
１，２―ジクロロエチレン	ｍｇ／ｌ					
１，１，１―トリクロロエタン	ｍｇ／ｌ					
１，１，２―トリクロロエタン	ｍｇ／ｌ					
トリクロロエチレン	ｍｇ／ｌ					
テトラクロロエチレン	ｍｇ／ｌ					
１，３―ジクロロプロペン	ｍｇ／ｌ					
チウラム	ｍｇ／ｌ					
シマジン	ｍｇ／ｌ					
チオベンカルブ	ｍｇ／ｌ					
ベンゼン	ｍｇ／ｌ					
セレン	ｍｇ／ｌ					
ふっ素	ｍｇ／ｌ					
ほう素	ｍｇ／ｌ					
１，４―ジオキサン	ｍｇ／ｌ					
銅	ｍｇ／ｌ					
浮遊物質量	ｍｇ／ｌ					
水素イオン濃度	―		―	―		
塩化物イオン濃度	ｍｇ／ｌ					
備考	計量証明の事業の工程の一部を外部の者に行わせた場合の当該工程を実施した事業者の氏名又は名称及び事業者の所在地：