第33号様式（第20条）
特定事業地質等検査結果報告書
年　　月　　日　

香取市長　　　　　様

事業者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
施工者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
土地所有者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名）

特定事業に係る地質等の検査結果について、香取市土地の埋立て等及び土砂等の規制に関する条例第23条第１項の規定により、下記のとおり報告します。

記

許可等の番号等	　　　　　年　　月　　日　　　　　　　第　　　号	
特定事業区域の位置		
許可等の期間	　　　　　　年　　月　　日　～　　年　　月　　日	
土砂等及び排水の採取場所・・・・・別添図面及び現場写真のとおり	
地質分析（濃度）結果証明書・・・・・別添のとおり	
排水汚染状況測定（濃度）結果証明書・・・・・別添のとおり