第32号様式（第18条第６項）
一時堆積特定事業状況報告書
年　　月　　日　
香取市長　　　　　様

事業者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
施工者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
土地所有者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名）

一時堆積特定事業の状況について、香取市土地の埋立て等及び土砂等の規制に関する条例第22条第３項の規定により、下記のとおり報告します。
記
許可番号等	　　　　年　　月　　日　　　　　　　第　　　号	
特定事業場の位置		
許可の期間	　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
発生場所及び
工事名等	前回までの処分残量
　㎥	　月　日～　月　日	堆積場所区分の有無	備考	
		搬入量
　　㎥	搬出量　㎥			

						

						

合計