第31号様式（第18条第６項）
特定事業状況報告書
年　　月　　日　
香取市長　　　　　様

事業者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
施工者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
土地所有者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名）

特定事業の状況について、香取市土地の埋立て等及び土砂等の規制に関する条例　第22条第３項の規定により、下記のとおり報告します。
記
許可等の番号等	　　　　年　　月　　日　　　　　　　第　　　号	
特定事業区域の位置		
許可等の期間	　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
特定事業に使用する土砂等の量　　　　　㎥（うち今回実施済量　　　　 ㎥）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（実施済量　　　　　　　　　　㎥）	
発生場所及び
工事名等	搬入予定量
　　㎥	前回累計量
　　㎥	今回報告量
　　㎥	累計量
㎥	備考	

						

						
						
合計