第30号様式（第18条第１項）
土砂等管理台帳　　　　　　　　　　　　　（　　年　　月分）
事業者

土地所有者		事業許可番号	　　　　　　　第　　　　　号	
		特定事業の許可期間	　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	
事業区域の位置
及び面積	ほか　　筆

　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎥	使用される土砂等の量
※一時堆積特定事業は年間の搬入・搬出予定量	年間の搬入予定量　　　　　㎥　
１日平均　　　　　㎥

年間の搬出予定量　　　　　㎥　
１日平均　　　　　㎥	
現場責任者職氏名		連絡先電話番号		

土砂等の
発生場所		発生元事業者名及び住所		発生元
工事内容		
工事施工
期間	年　月　日～　年　月　日	発生元工事
責任者氏名等		搬入土砂等の区分		
土砂等搬入
契約量	㎥	土砂等搬入
期間	年　月　日～　年　月　日	土砂等運搬契約者名		

日付	搬入量
（ｍ３）	発生場所から特定事業区域への運搬手段
（該当項目全てに○印を記入）	特定事業区域外への搬出
※一時堆積特定事業のみ記入	摘要	
		陸上輸送	海上輸送	搬出先	搬出先	搬出先	合計		
		発生場所からの直送	一時堆積特定事業場
　
　
を経由	積込地（　　　　　）
↓
積卸地（　　　　　）

海上輸送後は陸上輸送となる						
					搬出量（㎥）	搬出量（㎥）	搬出量（㎥）	搬出量（㎥）		
前月までの累計								残（　　）		
１										
２										
３										
４										
５										
６										
７										
８										
９										
10										
11										
12										
13										
14										
15										
16										
17										
18										
19										
20										
21										
22										
23										
24										
25										
26										
27										
28										
29										
30										
31										
計（残）								残（　　）		
累計