第29号様式（第17条第１項）

120㎝以上

90
㎝
以
上	
	特定事業に関する標識	
	許可等の番号等	年　　月　　日　　　　第　　　号	
	特定事業の目的		
	特定事業区域
（特定事業場）の位置
		
	事業者	住所（所在地）
氏名（名称及び代表者）
連絡先	
	施工者	住所（所在地）
氏名（名称及び代表者）
連絡先	
	土地所有者	住所（所在地）
氏名（名称及び代表者）
連絡先	
	特定事業の許可等の期間	年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
	特定事業区域の面積	㎡	特定事業区域（特定事業場）の見取図	
	土砂等区分及び搬入予定量（一時堆積特定事業の場合は、土砂等の年間の搬入及び搬出予定量）	㎥		
	現場責任者の職名及び氏名			
		　　　　　　50㎝以上