第28号様式（第16条第７項）

土砂等売渡・譲渡証明書

年　　月　　日

　　　　　　　　様

売渡・譲渡元事業者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　㊞　
電話　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名）

（　　　　　　　　　　　　　）が香取市土地の埋立て等及び土砂等の規制に関する条例に基づく特定事業区域に搬入する土砂等については、現在、岩石、砂利又は土の採取計画の許認可等を受けている下記の採取場から採取されたものであることを証明します。
記

許認可採取場所の位置		
採取計画許認可番号等	　　　　　年　　月　　日　　第　　　号	
許認可期間	　　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
許認可採取量	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎥	
特定事業区域の位置		
売渡し又は譲渡しの土量	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎥	
売渡し又は譲渡しの期間	　　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日