第27号様式（第16条第６項）
公共特定事業土砂等発生元証明書

事業年度	年度	事業名		
工事名		
工事箇所		
工期（予定）	　　　　　年　　月　～　　　　年　　月	
建設業に属する事業を行う者の再生資源の利用に関する判断の基準となるべき事項を定める省令（平成３年建設省令第19号）別表第１に規定する区分
※当該□欄にレを記入	
　	□	第１種建設発生土
（砂、礫及びこれらに準ずるものをいう。）	工作物の埋め戻し材料
土木構造物の裏込材
道路盛土材料
宅地造成用材料		
	□	第２種建設発生土
（砂質上、礫質土及びこれらに準ずるものをいう。）	土木構造物の裏込材
道路盛土材料
河川築堤材料
宅地造成用材料		
	□	第３種建設発生土
（通常の施工性が確保される粘性土及びこれに準ずるものをいう。）	土木構造物の裏込材
道路路体用盛土材料
河川築堤材料
宅地造成用材料
水面埋立て用材料		
	
当該工事箇所から発生する土砂等は、上記のとおりであることを証明する。

公共特定事業発注者　　　　　　　　　　㊞