第26号様式（第16条第４項）
土砂等搬入届出書
年　　月　　日

香取市長　　　　　様

事業者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
施工者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
土地所有者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名）

特定事業のため土砂等を搬入したいので、香取市土地の埋立て等及び土砂等の規制に関する条例第20条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり届け出ます。
記
１　許可等の番号等　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　第　　　号
２　特定事業区域（特定事業場）の位置
３　特定事業の許可等の期間　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日
４　土砂等の発生場所並びに発生元事業者名及び連絡先
発生場所：
発生元事業者名：　　　　　　　　　　　　　　電話：
５　地質検査の試料を採取した地点を明らかにした土砂等の発生場所の平面図及び土砂等の発生場所の現場写真・・・・別添のとおり
６　土砂等の発生場所の工事名等
７　土砂等の搬入予定量　　　　　㎥　うち今回の搬入量　　　　　㎥
８　土砂等の搬入期間　　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日
９　土砂等の運搬契約者の住所及び氏名（全て記載のこと。）