第25号様式（第16条第１項）

土砂等発生元証明書
　　年　　月　　日

　　　　　　　　様

発生元事業者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　㊞　
電話　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名）
現場責任者氏名　　　　　　　　　　

下記のとおり搬出する土砂等が下記の工事現場から発生し、又は採取された土砂であることを証明します。
なお、これらの土砂等は、廃棄物の処理及び清掃に関する法律（昭和45年法律第137号）第２条第１項に規定する廃棄物ではありません。
記
工事名		
工事施工場所		
発注者		
工事施工期間		
当該工事に係る土砂等発生総量	　　　　㎥（うち搬出契約量　　　㎥）	
今回の証明に係る土砂等の量	　　　　　　　㎥（5,000㎥以内）	
発生土砂等の地質分析（濃度）結果証明書の有無	有・無
別紙のとおり	
発生土砂等の区分		
発生土砂等の運搬契約者	住所
氏名
住所
氏名	
一時堆積特定事業を経由する場合にあっては、特定事業場の事業者名	住所
氏名