第24号様式（第15条）

特定事業開始届出書
年　　月　　日　

香取市長　　　　　様

事業者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
施工者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
土地所有者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名）

特定事業（一時堆積特定事業）を開始したので、香取市土地の埋立て等及び土砂等の規制に関する条例第19条の規定により、下記のとおり届け出ます。
記
許可等の番号等	　　　　年　　月　　日　　　　　　　第　　　号	
特定事業の目的		
特定事業区域
（特定事業場）
の位置		
特定事業の許可
等の期間	　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
開始年月日	　　　　年　　月　　日